IDENTIFICACIÓN DEL RESPONSABLE:

El médico de Sociedad Quirúrgica S.C. de quién usted ha recibido correo electrónico para llevar a cabo asesoria médica a distancia no vinculante (el “Responsable”), tiene a su disposición el aviso de privacidad en el cual se indica nombre completo y domicilio de dicho profesionista, como responsable para efectos de la ley en materia de protección de datos personales en posesión de los particulares; quién tratará los datos personales que recabe de usted con las siguientes finalidades:

1. Prestarle atención médica de asesoría externa a distancia no vinculante.2. Integrar su expediente clínico.3. Estar en contacto con usted y agendar citas.4. Compartir sus datos con otros médicos que participen en su atención.5. Para el proceso de pago de los servicios.

AVISO DE PRIVACIDAD:

El presente aviso de privacidad forma parte de un formulario en una cuenta administrada por Sociedad Quirúrgica S.C. que tiene como única finalidad el poner en contacto al paciente con el médico para fines de que puedan agendar una asesoria médica a distancia no vinculante. Para conocer el aviso de privacidad completo del responsable, el cual, indica de entre otros aspectos, el procedimiento para ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación u oposición de sus datos personales; le agradeceremos lo solicite al teléfono o correo electrónico de Sociedad Quirúrgica S.C.

Quien suscribe la presente carta de consentimiento informado, hago constar que se me ha explicado que la asesoria médica a distancia no vinculante implica el uso de medios de comunicación electrónica que me permiten como paciente compartir con mi médico tratante o interconsultante, información para el cuidado de mi salud, así como resultados de estudios diagnósticos y terapéuticos. Esos medios de comunicación electrónica consistirán en vídeos con audio, que el médico tratante puede conservar como parte de mi expediente clínico.

También se me ha informado que la asesoria médica a distancia no vinculante tiene algunos inconvenientes, tales como que la información transmitida no sea suficiente, que se presenten fallas en la comunicación e inclusive, que pudiera haber vulneración de datos personales.

En virtud de lo anterior, con la firma en el presente documento, manifiesto expresamente que:

1. Se me ha explicado que el médico tomará las medidas de seguridad necesarias para proteger mis datos personales, sobre todo en lo que respecta a mi información clínica, misma que solo compartirá con terceros pagadores, médicos interconsultantes y cualquier otro profesional de la salud que la requiera para efectos de diagnóstico y tratamiento.2. He leído el presente documento de consentimiento informado y he tenido oportunidad de realizar preguntas sobre la asesoría médica a distancia no vinculante, las cuales han sido respondidas a mi entera satisfacción.3. En cualquier momento puedo revocar mi consentimiento para la asesoría médica a distancia no vinculante.

En virtud de lo anterior, por este medio autorizo expresamente al médico de Sociedad Quirúrgica S.C. cuyo nombre aparece en el presente documento, para llevar a cabo asesorias médicas a distancia no vinculantes, misma que permanecerá vigente mientras no la revoque.